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    山东瑞安风湿病研究所:难治性类风关的治疗方案
    发布时间:[2013-04-10 14:50] 点击次数:
    类风湿性关节炎的治疗中,常常碰到这样的病人:对一般常用的传统治疗反应不佳。这些病人虽然用过常用的消炎痛、布洛芬、氯喹、金盐、青霉胺等药物治疗,均不能获得明显或持久的效果,就是在加用激素后,病情仍然有进行性发展。对于这些难治性类风湿性关节炎病人,山东舜欣风湿病治疗中心通常采取中西药联合用药综合治疗的方案。
        1、联合用药:一般情况采用 汉方风湿汤+中药愈痹汤+免疫调节剂+抗肿瘤坏死因子+活性蛇粉进行治疗。
        2、如上述药物尚不能很好控制病情,可考虑联合免疫抑制剂如甲氨碟呤(MTX)、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤等。
        3、亦可考虑联合环磷酰胺冲击法治疗;
        4、视病情可采用联合两种或两种以上机理不同的DMARDs治疗。联合用药时,其不良反应不一定比单一用药多。可适当减少其中每种药物的剂量,如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。
        5、目前常用的联合方案有:
        1)汉方风湿汤 +MTX+TNF-a(抗肿瘤坏死因子)
        2)汉方风湿汤+羟氯喹(或氯喹);
        3)汉方风湿汤+柳氮磺吡啶;
        4)汉方风湿汤+金诺芬;
        5)汉方风湿汤+硫唑嘌呤;
        6)汉方风湿汤+柳氮磺吡啶+羟氯喹
        7)亦可采用汉方风湿汤+MTX+植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)。
        8)如对MTX不能耐受,可考虑联合来氟米特或其他DMARDs。
        9)环孢菌素:每天每公斤体重3~5mg。欧洲和美国都正在对环孢菌素治疗难治性类风湿性关节炎进行研究,初步认为此药近期疗效非常明显,远期的作用及副作用究竟如何,尚在观察中。它有肾脏、神经、肝脏的毒性作用,可致高血压、恶心、高钙血症、多毛、感染等的发生。治疗中出现肾脏毒性和高血压是最令人担心的,也是中断治疗最多见的原因。
        10)γ-干扰素:据应用的初步报告,认为对难治性类风湿性关节炎有一定帮助,但还需进一步观察研究。
        11)如用汉方风湿汤+小剂量激素+MTX、SASP、HQ效果不好时,还可采用免疫吸附或血浆置换,再用CTX治疗,部分患者能控制。以上各种药物治疗无效的进展型RA,可考虑干细胞移植。 
      有一类叫做维甲酸类的药物,这类药物在几种动物模型中显示出非常有效,正在考虑作为对类风湿性关节炎病人的治疗药物。
        必须强调指出:无论选用哪一种治疗方案,在治疗前必须照双手(包括腕关节)X线相或受累关节的对称性X线相,并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应,用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外,还应包括功能状态的评价,医生和患者对疾病活动性的总体评估价。
        对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次,同时,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。
        应该明确,经治疗后的症状缓解,不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展,但亦不能治愈类风湿关节炎,基于这一点,为防止病情复发原则上不停药,但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。
        大多数类风湿关节炎患者病程迁延,类风湿关节炎头2~3年的致残率较高,如不及早合理治疗,3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解,只有少数最终致残。
        目前尚无准确预测预后的指标,通常认为:男性比女性预后好;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累、或病程中累及关节数大于20个预后差;持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差;有严重周身症状(发热、贫血、乏力)和关节外表现(类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤)预后不良;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差。
     
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