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    如何进行类风湿关节炎早期诊断
    发布时间:[2013-01-25 14:00] 点击次数:

     类风湿关节炎(RA)是一种致残性很高的疾病。由于其病因不十分清楚,早期临床表现不典型,加之缺乏特异性的诊断方法,给疾病早期诊断及治疗带来一定困难。现已证明RA患者关节病变在发病后第一年发展最快,发病2年即可出现不可逆的骨关节破坏。早期使用改变病情的药物可控制疾病的进展。因此,RA的治疗关键在于早期治疗,而早期治疗的前提是早期诊断,所以早期诊断就成为大家所关注的热点问题。

    1. 目前所用RA分类(诊断)标准的评价

    目前国内外均沿用美国风湿病学会(ARA)1987年RA分类标准对RA进行诊断。此标准主要依赖于临床表现、骨关节X线改变和类风湿因子(RF)是否阳性。RA早期临床表现常常不特异或不典型,骨关节X线的改变只有在关节软骨破坏到一定程度才出现,加之RF在RA早期可能不出现,且缺乏特异性,所以说此标准不适于早期RA的诊断。

    为什么说RF缺乏特异性?因为RF是抗人或动物免疫球蛋白IgG的Fc段上抗原决定族的特异抗体,通俗地说就是一种抗IgG抗体,并不具有诊断的特异性。临床上发现除了在RA患者血清中检测出外,RF还可以在干燥综合征(SS)、系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病(PSS)、混合性结缔组织病(MCTD)等多种自身免疫病中出现,在一些感染性疾病中也可出现,甚至在一些正常老年人中可呈阳性。

    2. 对RA早期诊断的研究

    近年来,国际上许多风湿病学家致力于RA早期诊断的研究,包括建立早期关节炎门诊,提出早期RA的大体诊断标准,建立RA早期诊断的自身抗体检测方法,及将CT、MRI和B超等影像学用于RA的早期诊断。

     2.1 重视早期临床表现

    欧洲一些国家成立了早期关节炎门诊,提出了病程大于12周、RF(+)、ESR快、DW4/DW14基因型者发展为RA的风险高。另一个统计数字显示,病程大于12周是判断发展为RA的重要指标。还有人提出了早期RA的大体筛选标准,即当患者就诊时出现了以下任何情况,如≥3个关节肿胀、MTP/MCP关节肿痛、晨僵≥30分钟,应做进一步相关检查,确诊是否患有早期RA。在2003年ACR大会上,Olivier Vitteoq等报道他们对314个病人进行了长达一年的随访,这些病人均至少有2个关节肿胀,且持续4周以上,病程小于6个月,未用DMARDs和激素治疗。一年后被确诊为RA的176人,非RA而患其他风湿病者138人。结果显示预测RA的独立参数是抗CCP抗体、关节肿胀数、握力和AKA阳性,最好的预测指标为抗CCP抗体。

    2.2 RA早期诊断的相关自身抗体

    近年来提出了对RA诊断具有高特异性的瓜氨酸相关自身抗体系统,包括AKA、APF、AFA、抗CCP抗体,并认为抗 Sa抗体亦属于此系统,也有人称他们为RA早期诊断抗体谱,这些抗体对早期RA诊断具有较好的特异性。现介绍如下:

    ①抗角质蛋白抗体(AKA):以Wistar大鼠的食管中段角质层为底物,用间接免疫荧光法检测,角质层有板层状或线状荧光沉积为阳性。AKA对早期RA的诊断特异性为90%,敏感性为32%。

     ②抗核周因子(APF):Nienhucis等以颊黏膜细胞作底物测ANA时,发现在核周围有大小不等的圆形颗粒,称为APF。现已证明APF对早期RA的诊断特异性为91.4%,敏感性为35.2%。

    由于AKA 和APF的抗原的特殊性(人颊黏膜上皮细胞和大鼠食道中段角质层),以及检测方法(IIF)不易标准化,使检测常规化和普及有一定难度。

    ③抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(AFA):近来发现AKA 与APF的真正靶抗原是聚角蛋白微丝蛋白(filaggrin)。现可用基因技术合成抗原聚角蛋白微丝蛋白,并通过免疫印迹或酶联免疫吸附法检测AFA。证明AFA对RA诊断的敏感性为36.3%,特异性为93.4%。 AFA、AKA 及APF三者的靶抗原虽然都是filaggrin,但三者检查结果并不完全重叠,三项临床检测可互相补充,提高RA的诊断率。

    ④抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP抗体)::在研究Filaggrin的同时发现瓜氨酸是AFA识别Filaggrin表位的组成成分,由此建立了以人工合成CCP为抗原的ELISA检测方法,检测RA患者血清中抗CCP抗体。曾小峰等报道,294例RA病人中,抗CCP抗体对RA诊断的敏感性为47%,特异性为97%,国内外均有报道抗CCP抗体在早期RA时即可出现,它将成为诊断RA的标记抗体。

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