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    类风湿关节炎误诊那么多 早期诊疗你需要掌握这些点
    发布时间:[2017-08-04 12:28] 点击次数:

            类风湿关节炎是临床常见而又容易误诊的关节炎性疾病,早期诊断和治疗对患者的病情缓解和预后有重要意义。来自英国的 Kate Harnden(第一年规培医生)、Colin Pease(风湿科专家)及 Andrew Jackson(全科医生)共同就此问题进行了针对性的分析,文章发表在近期的 BMJ 上。

    典型病例

            患者女性,43 岁,因双腕关节疼痛 6 周诊断为复发性劳损,但 5 周后,患者因疼痛加重再次就诊。除此之外,患者还出现了双手关节肿胀和超过 2 小时的晨僵。查体见患者双腕及多个掌指关节肿胀。患者被转给一位风湿病学专家,诊断为类风湿关节炎并予治疗。

    什么是类风湿关节炎?

            类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病,以多关节受累为特征,可进展出现关节破坏和畸形,常累及外周关节。病因不清,关节外器官受累如肺间质病变和干燥综合征等也很常见。恰当的早期治疗可以改善关节症状和功能,降低死亡率,减少并发症。

    类风湿关节炎有多常见?

            一篇 2010 年的系统回顾研究发现,北美和北欧的类风湿关节炎发病率估计在 0.5%~1.1%。发展中国家的发病率相对更低(0.1%~0.5%)。类风湿关节炎在女性更常见(男女发病率 1:3)。任何年龄均可发病,一项回顾队列研究称中位发病年龄为 55.6 岁;英国每年新诊断类风湿关节炎病例数约为 20,000。由此推算,每位全科医生每 2 年可接诊 1 例新发病患者。

    因何误诊?

            来自英国、欧洲、美国的研究均发现全科医师存在类风湿关节炎诊断延迟。英国国家审计署 2009 年报告,确诊为类风湿关节炎之前,患者去其全科医师处就诊平均达 4 次之多,有 18% 的患者甚至需就诊 8 次才能确诊。

            在初级医疗中,早期类风湿关节炎的诊断与其他骨骼肌肉问题一样困难:临床特征表现不易辨识,炎症标志如血沉和 C 反应蛋白又没有特征性意义,而特异性标志阴性如类风湿因子(31% 患者出现血清阴性)和抗环瓜氨酸肽抗体(抗 CCP,33% 患者血清阴性)又常见血清阴性表现。

    早期诊断的重要性

            类风湿关节炎导致的残疾可使 28% 的患者在一年内失去工作能力。从症状发生开始,在 3 个月内的「窗口期」开始治疗,可以延缓疾病进展。而延迟治疗则增加影像学关节破坏和致死的风险。而且,在 3~6 个月后再开始治疗更易出现单药治疗失败并导致耐药。

    如何进行诊断?

    1. 临床表现

            主要症状包括:关节疼痛、肿胀、僵硬,常累及腕关节、近端指间关节、掌指关节及跖趾关节;晨僵持续时间超过 30 分钟(敏感性 74%~77%、特异性 48%~52%);系统性表现包括体重减轻、疲劳(84% 患者有此表现)及不适感。

            体格检查特点:3 个或 3 个以上关节肿(特异性 73%);关节连接处周围肿胀;滑膜炎,可触及「下陷感」或「揉面感」的关节肿胀。

    2. 难以辨识之处

            类风湿关节炎患者常见「挤压试验」阳性,即滑膜炎导致掌指关节、跖趾关节经轻度挤压引出疼痛。但腕管综合征等也有此类表现。

    3. 实验室检查

            一旦怀疑类风湿关节炎,应在两周内转诊至风湿病学专家处或推荐做相应血液学试验:类风湿因子(敏感性 69%、特异性 85%)、红细胞沉降率、C 反应蛋白。

            如果类风湿因子阴性,应预约抗 CCP 抗体试验。其敏感性与类风湿因子类似,但特异性高达 95%。并应立即行手足 X 线检查。对早期滑膜炎,超声检查的敏感性更高,但在英国尚未广泛应用。

    如何进行疾病管理?

            在英国,怀疑类风湿关节炎患者的检查及治疗是在早期关节门诊进行的。早期治疗包括尽早予慢作用抗风湿病药物联用(如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等),以延缓疾病进展、改善临床症状和关节功能,提高生活质量。

            糖皮质激素的关节内、肌肉注射及口服给药可以迅速减轻症状、延缓关节破坏。但初级医疗常予患者糖皮质激素作为试验性治疗,以致患者转到上级医疗时症状被掩盖。每年应对包括关节症状以及类风湿关节炎合并症如心血管疾病、骨质疏松及抑郁症等在内的患者情况进行评价。

    应知内容总结

    类风湿关节炎可在任何有关节痛、关节肿及晨僵超过 30 分钟的患者发生;

    手足小关节症状持续 2 周以上或 1 个以上关节症状持续至少 3 个月;

    初始治疗应在 3 个月以内,有包括甲氨蝶呤在内的慢作用抗风湿病药物联用;

    怀疑患者患类风湿关节炎时,应做相关关节的 X 线检查并立即检测类风湿因子、血沉及 C 反应蛋白,阴性结果并不能排除类风湿关节炎的诊断。

    为了方便患者及其家人了解更多疾病相关信息,山东瑞安风湿病研究所专家为您答疑、并根据您的情况给予专业的个性化指导意见,同时尊重您的个人隐私。友情提示:如需转载,请标注转自http://www.ra.org.cn
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