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    骨质疏松疼痛的鉴别诊断
    发布时间:[2013-01-14 16:14] 点击次数:

    1、骨质疏松与疼痛之间的关系

    骨质疏松症,或称骨质密度/强度降低,是一种以骨数量和质量发生变化为特征的疾病,与年龄、劳动强度和激素的分泌缺陷(雌激素,睾酮和表雄酮)有关。目前,老年妇女中骨质疏松症的比率估计约29 % 。然而,只有13 %的老年妇女被确诊。经典的骨质疏松是无疼痛症状的,骨质疏松的严重并发症---骨折能够导致急性疼痛,骨质疏松的慢性疼痛一般与骨变形、关节错位和肌腱的压力有关。而且,有研究表明,80%以上的骨质疏松患者有疼痛症状。然而,目前骨质疏松与疼痛的关系并不明确,以下就这方面内容总结如下:

    1)骨质疏松与疼痛相伴出现

    来自120个男人和337岁以上的妇女50年来调查问卷的结果显示,妇女中腰痛的发生率与骨折的发生率成正相关[1],而且此结果提示,腰痛可能是骨折的一个前期信号。而且还有研究表明[2],大约85 %的骨质疏松症患者都患有骨痛。和几乎100 %的患者热切地问医生,以减轻他们的痛苦。但是,许多医生对治疗骨质疏松症重在增加骨密度,减少骨折率和改善骨质量,而不是解除疼痛。医生冷漠的原因之一在于,不理解骨痛的发病机制。最近,一份详细的侧重于脊髓疼痛研究显示, 90 %的脊柱骨折伴有疼痛。另一方面,许多二膦酸盐包括降钙素显示具有镇痛作用。因此,该文章预测,在21世纪治疗骨质疏松症将再次成为在治疗疼痛的基础上减少骨折率。但是,也有另外的研究[3]进行多组对照研究显示,老年人长期腰背疼痛大多数与骨质疏松并无关联。

    2)骨质疏松导致疼痛

    大多数的研究认为,骨质疏松能够导致疼痛的发生,而且骨质疏松所导致的骨折能够出现剧烈的疼痛症状。研究认为,骨质疏松能够导致疼痛的发生的机制在于椎板蜕变和受损,而刺激神经末梢,导致伤害性疼痛传导。这也就是许多临床医生用治疗骨质疏松的药物来缓解疼痛的机理。

    3)疼痛导致骨质疏松

    尽管许多治疗骨质疏松的药物可以缓解疼痛,但是正如前面所述,许多治疗骨质疏松的药物可以缓解疼痛,因此,并不能证明疼痛是骨质疏松的结果。所以,有研究提出疼痛可能是导致骨质疏松的原因之一,而骨质疏松可能是机体为了缓解疼痛所采取的调节机制之一[4]。另有研究[5]表明,可能正是由于长期疼痛的控制不佳导致骨质疏松加重,而且,该文表明,由于恐惧药物成瘾而不敢长期使用治疗疼痛的药物,是对治疗骨质疏松不利的。

    4)降钙素对骨质疏松和疼痛的治疗作用及机制研究

    降钙素是广泛应用于临床,以减轻过敏以及恢复骨量与骨质疏松症。然而,它的镇痛机理目前尚不清楚。大量的良好控制的临床研究表明,降钙素能够保持或增加骨密度,并降低风险的椎体骨折的骨质疏松症。但是最近的研究表明[3],虽然降低骨密度与增加骨折风险相关,但是增加骨密度本身并不能单独解释抗骨吸收药物(比如降钙素)的药物效能。适当增加骨密度的治疗能够降低骨折风险,降低骨转换率和保持完整的骨小梁结构,从而在骨质疏松症患者维护骨骼强度和质量。降钙素不同于其他抗骨吸收治疗的优势在于其直接的镇痛效果。降钙素已被证明是有益的改善临床疼痛,不仅从急性椎体骨折的骨质疏松症,而且在Paget病,骨肿瘤,以及其他来源的骨骼肌肉疼痛。关于降钙素的止痛机制,大多数实验表明[6-8],其止痛机制可能与改变脊髓水平的5-羟色胺受体血清素受体的表达有关。

    总之,目前关于疼痛与骨质疏松的关系尚不能确定。但是,所幸的是,由于临床上大多数患者同时存在疼痛与骨质疏松,而且,大多数抗骨质疏松的药物有镇痛效果,因此二者同时治疗,能够达到一定的临床效果。但是有研究[9]表明,抗骨吸收药物对脊柱和非脊柱骨折的效果不一致。所以,究竟如何使用抗骨吸收的药物,比如降钙素,有待进一步研究。而且,为了更进一步的指导临床治疗,疼痛与骨质疏松的关系需要更加深入的研究,具有重要的临床意义。

    2、骨质疏松疼痛的鉴别诊断

    1)骨质疏松疼痛的临床特点

    骨质疏松的发病部位是人体中轴骨及四肢长骨骨干,疼痛是骨质疏松症最常见的症状,以腰背痛多见。疼痛沿脊柱向两侧扩散,仰卧或坐位时疼痛减轻,直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧,日间疼痛轻,夜间和清晨醒来时加重,弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。老年骨质疏松症时,椎体骨小梁萎缩,数量减少,椎体压缩变形,脊柱前屈,腰大肌为了纠正脊柱前屈,加倍收缩,肌肉疲劳甚至痉挛,产生疼痛。新近胸腰椎压缩性骨折,亦可产生急性疼痛,相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛,一般2-3周后可逐渐减轻,部分患者可呈慢性腰痛。若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛、双下肢感觉运动障碍、肋间神经痛、胸骨后疼痛类似心绞痛,也可出现上腹痛类似急腹症。若压迫脊髓、马尾还会影响膀胱、直肠功能。

    骨质疏松引起的骨痛,无固定的疼痛部位,休息后减轻。骨质疏松疼痛时无关节红肿、积液,四肢关节主动和被动活动均正常。骨质疏松骨痛与平时患者的负重活动量及气候、温度变化亦相关。骨质疏松症最大的危害在于骨折,当有骨质疏松性骨折发生时,患者表现为急性疼痛,并且可能有局部肿痛等症状出现,但在此之前有一个很长的临床前期。期间最突出的表现就是骨痛,包括腰背及四肢关节酸痛乏力等,患者往往因此来就诊,医生也往往因此诊察出骨质疏松症。骨质疏松危害十分严重,目前已被关注,但值得指出的是疼痛并不是骨质疏松特有的临床表现。它是因人体内分泌代谢异常,骨骼的骨量减少、骨微细结构破坏,骨生物力学性能下降,以骨骼内部质和量的病变为表现的全身性骨病。

    2)骨质疏松引起疼痛的原因

    骨质疏松的发生与激素调控(主要为雌激素、甲状旁腺激素、降钙素和活性维生素D)、营养状态(钙、磷、蛋白质和脂肪等)、物理因素(运动、日光)、免疫功能和遗传等因素的变化密切相关。疼痛不一定在骨质疏松的早期出现,绝大多数患者疼痛出现于疾病的中后期,其骨痛的主要原因可归纳为:①在骨转换过程中,骨吸收增加,骨小梁破坏,骨膜下皮质骨破坏,破骨细胞溶骨所致,以夜间痛为主要表现;② 机械应力造成的微骨折,以劳累后疼痛为主要表现;③骨骼畸形所致的肌肉、韧带受力异常,骨质疏松病人活动时,腰背部肌肉长期处于紧张状态,造成腰背板肌肉疲劳、痉挛而疼痛;④严重的低骨量衰竭,长期卧床、制动所致;⑤脆性骨折所致,通常出现在轻微外伤后。在骨痛病人中男性低于女性,可能原因为:(1)男性痛阈较高,男性所受教育性格培养使之不愿意表达疼痛,以及对自身的关心程度比女性低,导致因疼痛而就诊的比例较低。(2)男性患骨质疏松的比例较女性低。

    3)骨质疏松引起疼痛的鉴别要点

    ①与癌性疼痛相鉴别

       乳腺,肺,肾,前列腺,多发性骨髓瘤(最常见),胰腺癌,肾癌,骨盆内肿瘤,腹膜后淋巴瘤

    ②心因性疼痛

    整个下肢疼痛和麻木,疼痛强度远远超过物理检查所发现的体征,任何方法均不可缓解,所有的方法均会使疼痛加重。

    ③风湿免疫类疾病

    纤维肌痛,风湿性多肌痛,Paget 病,弥漫性特发性骨质增生症

    ④脊柱源性疼痛

    急性腰背痛,扭伤,椎体的压缩性骨折,间盘与关节的退变,脊柱畸形,马尾神经综合征,大转子滑囊炎,髋关节炎,腰椎管狭窄症,胸腰椎间盘突出症等

    ⑤血管源性疼痛

    腹主动脉瘤,主动脉夹层瘤等

    ⑥神经病理性疼痛

    带状疱疹后神经痛(无皮损型带状疱疹)、胸神经痛

    ⑦牵涉性疼痛

    心因性、纵隔源性、肺源性疼痛

     

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