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    骨质疏松的联合治疗方案
    发布时间:[2015-05-20 09:19] 点击次数:
            从广义来说,骨质疏松的联合治疗是指调整生活方式(如锻炼、停止吸烟等)、应用基础药(如钙剂、维生素D等)联合抗骨吸收或骨形成的药物;而狭义的联合治疗是仅指数种抗骨吸收药之间或数种促骨形成药之间或这两类药物之间的联合治疗。在这里主要讨论的是后者。
     
            目前国内有关“骨质疏松症的诊治指南”中没有提及有关联合治疗问题,在国外的指南中,仅有2002年加拿大制定的指南中有这样的描述“阿仑膦酸钠加雌激素治疗比单用其中一种更加有效”。
     
            按照药物的作用机制,人们把抗骨质疏松药物分为骨吸收抑制剂(包括雌激素,降钙素,二膦酸盐,依普黄酮等)、骨形成促进剂(包括氟化物,甲状旁腺片断,雄激素,生长激素,他汀类等)及既有骨吸收抑制也有骨形成促进作用的药(维生素K,锶盐,活性维生素D等)。对于那些经单一治疗无效的严重骨质疏松(骨密度符合骨质疏松诊断标准同时伴一处或多处骨折)的患者到底如何进行联合治疗呢?
     
            有人检索了从1990年到2006年Medline发表的有关骨质疏松联合治疗的论著43篇,但其中符合随机对照原则的仅13篇,其结论概括如下:
            (1)阿仑膦酸钠+性激素替代的疗效优于单用性激素替代;
            (2)阿仑膦酸钠+甲状旁腺素片段的疗效联合不如单一使用甲状旁腺片段;
            (3)骨化三醇+性激素替代治疗的疗效优于单用性激素替代治疗;
            (4)甲状旁腺素片段+性激素替代的疗效优于单用性激素替代;
            (5)甲状旁腺素片段+雷诺昔芬的疗效优于单用甲状旁腺素片段;
            (6)雷诺昔芬+氟制剂的疗效优于单用氟制剂;
            (7)骨化三醇+羟乙膦酸钠的疗效优于单用羟乙膦酸钠。
     
            从这些研究证据来看,大体趋势是在性激素替代治疗或选择性雌激素受体调节剂基础上,加用另一种抗骨质疏松药(不管是抑制骨破坏还是促进骨形成药)的疗效均比单一用药好。那么为何阿仑膦酸钠+甲状旁腺素片段的疗效联合不如单一使用甲状旁腺片段呢?作者的解释是,阿仑膦酸钠和甲状旁腺素片段分别是抑制骨吸收药和促进骨形成药中活性强度较大的一种代表药,骨的形成需要一定的破骨,而阿仑膦酸钠较强的抑制破骨作用在一定程度上限制了骨的形成。
     
            除同属于抑制骨破坏的阿仑膦酸钠和雌激素治疗比单用其中一种更有效外,其他两种抑制骨破坏的药物联合是否会加强疗效?虽然目前尚无相应的研究证据,但已有人反对把两种抑制破骨细胞活性较强的药物降钙素和阿仑膦酸钠联合治疗,因为它们的作用机制相同,前者是减少破骨细胞数量发挥作用,后者是抑制破骨细胞活性和促进破骨细胞凋亡发挥作用,两者的联合不免会产生过度抑制破骨而影响成骨的问题,尤其对于骨质疏松骨折的围手术期患者。而更多的医生主张在围手术期仅用降钙素,以发挥其止痛作用,一段时间后再改为阿仑膦酸钠治疗。
     
     
            由于以上的联合方案中,多数是“1+1大于1”,但并不是大于2,加上目前抗骨质疏松的药物较贵以及两种以上抗骨质疏松药联合可能带来的不良反应,因此医生应仔细来评估联合用药带来的成本/效益比。目前,多数医生还是主张严重骨质疏松患者应在钙剂加活性维生素D3的基础上,加用一种抗骨吸收药(如二膦酸盐或性激素)或一种促骨形成药;当然,在无禁忌症的女性患者中,也可以联合使用.
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