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    高风险患者膝关节置换术的研究结果
    发布时间:[2015-04-07 09:22] 点击次数:
            术后早期并发症也是体现手术安全性的主要方而,木研究比较发现双膝置换组术后早期并发症发生率高于单膝置换组,可能由于双膝置换组手术及麻醉时间长,失血量多,创伤大,并发症也较多,主要为心血管并发症(心动过速、失血性休克)、血栓形成、发热(体温升高超过38℃持续72h以上)及神经系统并发症(神志模糊、认知功能障碍)。双膝置换组总的并发症约为单膝置换组的2.2倍。
            双膝置换组术后心血管并发症(心动过速、失血性休克)的发生率约为单膝置换组的1.5倍。双膝置换组心血管并发症发生率较单膝置换组明显增高,可能与双膝置换组术中两次松放止血带,而单膝置换组松放1次,并且使用时间也较长,双膝置换组患者术后可出现较大的血压波动有关。同时也与双膝置换组失血量明显比单膝置换组大有关。比较发现发生心血管并发症的病人术前多合并心血管疾病,对于合并有多种中、重度内科疾病的患者,建议分期行膝关节置换。
            血栓形成是TKA术后常见的并发症,国内临床研究结果表明TKA术后DVT发生率约为40%,但绝大多数是无症状DVT。TKA术后发生DVT,轻者可影响手术效果,导致术后关节功能差,严重者可引起心、肺、脑栓塞等,甚至造成死亡。双膝置换组术后下肢深静脉血栓形成的发生率为单膝置换组的2倍。与同期BTKA手术时间长,手术创伤大,止血带的使用时间长致使血流淤滞、血粘稠度增加、内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制,使血流处于高凝状态及失血多致血流缓慢,两次使用止血带致静脉损伤可能性大等因素有关。为了避免和减少下肢深静脉血栓形成,可以注意以下几个方而。
    (1)术中应轻柔操作,特别是行后关节囊松解时,以及避免无占位器充填时过伸膝关节,从而减少对胭血管的刺激和损伤,同时通过精准的截骨,熟练的操作以缩短手术时间,把手术创伤降到最低;
    (2)术后常规给予低分子肝素钙皮下注射或口服利伐沙班抗凝2周,建议患者回家后继续抗凝1-2周;
    (3)术后双下肢弹力绷带加压包扎,术后当大即开始双下肢肌肉的等长收缩运动,尽早开始双侧下肢的主动屈伸运动,术后36-48h后鼓励患者早期下床活动。
            多种外科大手术术后都会出现发热,其中包括人工膝关节置换手术。发热的原因可以归结为以下几个方而:手术创伤、术后血肿、肺不张、肺部感染、尿路感染或切口的深浅感染以及输血或者深静脉血栓等都会引起膝关节置换术后的体温升高回。双膝置换组术后发热的发生率约为单膝置换组的3.5倍。双膝置换组术后发热的发生率增高,与双侧同期手术较分期手术创伤大,术中、术后出血较多,异体输血量大,导致术后吸收热及异体输血所致一些发热反应等有关。有文献报道,术前预存自体血可减少膝关节置换患者接受异体血输血的比例,减少异体血输血量,并减少发热等并发症。
            在神志模糊、认知功能障碍等精神神经并发症的发生率方而,同期置换组为分期置换组的3倍。研究发现,同期双膝关节置换术后意识障碍的发生率是分期双膝关节置换的近4倍,且表现的更严重。目前认为术后神志模糊、认知功能障碍与多种因素有关,如大脑皮层的静脉血栓形成或脂肪栓塞,围手术期血压的急剧变化引起的脑血管痉挛及麻醉药品的代谢不全引起麻醉术后澹妄综合征、电解质紊乱等。为避免或减少其发生,应注意保持术中、术后血压稳定,病人在麻醉复苏间完全清醒后回病房,术后保证足够的循环血量。有研究认为,术后同期双膝关节置换神志模糊、认知功能障碍的发生率高有几个原因:
    (1)同期置换组失血量大引起低氧血症及贫血;
    (2)双膝置换组存在更严重的电解质紊乱;
    (3)双膝置换组需要更大剂量的镇痛镇静药物应用。另外同期BTKA会使双侧股骨髓腔开放,髓内压力都有增高,大量的脂肪滴释放,致使脂肪栓塞的发生率增加,这也与双膝置换组意识障碍的发生率较单膝置换组明显增高有关。术中应注意预防:(1)增加股骨的开髓钻直径,股骨开髓后,用负压吸引器吸出骨髓液,股骨髓内杆插入要缓慢,避免髓内压力骤然上升,应用表而带有纵向减压槽的髓内杆,使压力得到释放;
    (2)使用脉冲冲洗器反复、彻底冲洗骨创而直至骨而呈苍白色。防止髓内压过高及大量脂肪滴入血后造成微循环栓塞可降低脂肪栓塞的发生率。
            对于双侧膝骨关节炎的患者,在硬膜外麻醉下行同期双侧全膝关节置换术经济、高效,且有理想的手术疗效。但同期BTKA术后早期并发症发生率增高,危险性加大,对于ASA分级三级以上的患者应尽量避免行同期双侧人工全膝关节置换术。
     
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