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    李玉贞 53岁 银屑病关节炎 已康复
    发布时间:[2015-03-02 11:45] 点击次数:

    姓名:李玉贞             性别:

    年龄:53岁                婚姻:已婚

    民族:汉族                 职业:退休职工

    地址:山东省济南市

    病史叙述人:患者本人

    主诉:双前臂伸侧片状斑丘疹3年,手足关节痛1年加重3个月。

    现病史:患者李玉贞,女,53岁。于2年前无明显诱因下出现双侧前臂绿豆大小红色斑丘疹,后斑疹融合扩大成片状。境界清楚,伴有瘙痒、无疼痛。皮疹表面附有银白色鳞屑,易刮除,刮除后可见鲜红色皮疹,有轻微液体渗出。曾就诊于山东省中医医院,诊断为“湿疹、营养不良”。行对症治疗后,效果不明显。1年前,患者出现双手远端指间关节、双足远端趾间关节肿痛,不伴有低热。就诊于社区医院,诊断为“关节炎”,行消炎镇痛治疗后,疼痛有所好转。因近3个月来患者皮疹及关节疼痛症状加重,就诊于我院门诊。

    既往史:患者于10年诊断为高血压,5年前诊断为糖尿病,目前均口服药物治疗。否认肝炎、结核病史,否认手术输血史、药物过敏史,预防接种史不详。

    个人史:生于原籍,无疫水及传染病区接触史。无吸烟饮酒史。

    月经婚育史:16 3-5 28-30 46 已婚,育有一子一女,配偶及子女身体健康。

    家族史:父母健在,均患有高血压,母亲糖尿病,否认家族遗传病史。

    体格检查:患者营养中等,正常体位、急切表情,神智清晰,配合检查。心脏听诊:早搏,二尖瓣区收缩期3级杂音。肺部、腹部检查无异常。

    专科检查:双侧前臂伸侧红色斑丘疹,表层附有银色鳞屑,刮除后斑疹鲜润湿红。左手第四远端指间关节、右手第五远端指间关节鹅颈样变型。双手指甲呈“顶针样”改变,可见点状凹陷、纵脊、横沟。左下肢第四远端趾关节内侧偏斜。

    化验:RF:阴性,ESR:200,HLA-B27阳性。肝功、肾功、尿常规正常。

    辅助检查:双足DR:左足第四远节指骨重吸收,呈“笔帽”样改变。

    诊断:银屑病关节炎

    治疗方案:祛痹通络汤:每次3粒,每天2次;乐芬:每次1片,每天3次;美卓乐:每天1片;地塞米松软膏局部涂抹,每天1次;适今可:每天3次;金尔力:每天1喷。

    小结:患者治疗1周后,斑疹明显退去,关节疼痛明显减轻。4周后,复查血沉,降至正常。24周后复查足部DR,左足第四远节趾骨密度增高。目前患者关节疼痛症状消失,斑疹消退。治疗满意,未见其他副作用,建议患者随诊。

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