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    李东生 34岁 强直性脊柱炎 已康复
    发布时间:[2013-01-03 11:25] 点击次数:

    姓名:李东生             性别:

    年龄:34岁                婚姻:已婚

    民族:汉族                 职业:职员

    地址:山东省滨州市惠民县

    病史叙述人:患者本人

    主诉:腰痛1年余,加重伴发热7天。

    现病史:患者李东生,男,34岁。于1年前,无明显诱因下出现下腰部隐痛,伴低热。腰痛经休息不能缓解,活动后可减轻,腰痛呈进行性加重。自觉日常活动明显受限。于当地医院诊治,诊断为“急性腰肌劳损”,用中药、膏药治疗,疗效不佳。近1年来,患者下腰部疼痛加重,偶尔发热,2个月前,下肢膝关节出现疼痛。本次因患者7天前腰部疼痛剧烈,并伴发高热就诊于我院。

    既往史:患者体质中等,否认高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核病史,否认手术输血史、药物过敏史,预防接种史不详。

    个人史:生于原籍,无疫水及传染病区接触史。无吸烟饮酒史。

    婚育史:  已婚,育有一子、一女,配偶及子女身体健康。

    家族史:父母健在,均患有高血压,否认家族遗传病史。

    体格检查:患者营养中等,正常体位、痛苦表情,神智清晰,配合检查。心、肺、腹部检查无异常。

    专科检查:“4字实验”阳性,骶髂关节叩击痛,压痛、分离痛阳性,枕墙距0.5cm,schober实验阳性,髋部内旋、外展活动受限。

    化验:RF:阴性,HLA-B7ESR:阳性,ESR:200,CRP:80;血常规:RBC:4.0,WBC:7.4;肝功、肾功正常;尿常规无异常。

    辅助检查:

             骶髂关节DR:骶髂关节间隙狭窄

             脊椎DR:腰椎间隙狭窄,呈竹节样改变。

    诊断:强制性脊柱炎

    治疗方案:类克:30mg,于第0、2、6周静脉注射,并于以后每隔8周注射一次;益肾督脉汤:每次1包,每天3次;益肾督脉膏:热敷于下腰部,10天一贴。

    小结:患者治疗2周后,RF由200降至60,腰部疼痛明显减轻,可从事轻微家务劳动。治疗30周后,患者腰部疼痛完全消失,枕墙距为0,骶髂关节压痛、分离痛消失,髋部活动自如。可从事正常工作。序贯治疗12周,病情稳定后停药。随访2年,现在患者腰椎活动正常,关节无肿痛表现。心态良好,情绪稳定。治疗效果满意。建议患者随诊。

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